Quo vadis, psychoterapio? Skoro nie dajemy ludziom profesjonalnych grup, znajdą sobie nieprofesjonalne

Poprosiłem model Fable 5 od Anthropic, żeby ocenił, w jaki sposób my, jako gatunek, szkodzimy własnemu zdrowiu psychicznemu. Spodziewałem się grzecznej listy oczywistości. Dostałem coś, co chodzi za mną od kilku dni. Najbardziej to zdanie. Leczymy indywidualnie coś, co produkujemy strukturalnie.

Daleki jestem od robienia z maszyny wyroczni. Cytuję ją, bo powiedziała na głos rzecz, którą wielu z nas w gabinetach czuje, a rzadko układa w tak niewygodne zdanie. Oto cała odpowiedź, bez skracania.

Tu mam dość wyraźną opinię. Myślę, że najgorsze, co zrobiliśmy, to systematyczne demontowanie warunków, w których zdrowie psychiczne w ogóle powstaje – a potem próba naprawiania skutków indywidualnie, terapią i farmakologią.

Konkretnie kilka rzeczy nakłada się na siebie. Rozbiliśmy wspólnoty i sieci wsparcia – samotność stała się problemem populacyjnym, a przecież regulacja afektu jest z natury interpersonalna, nie indywidualna.

Zaprojektowaliśmy technologie, które monetyzują uwagę i porównania społeczne, trafiając dokładnie w układ nagrody i w mechanizmy statusu – u adolescentów w okresie największej wrażliwości rozwojowej.

Znormalizowaliśmy deprywację snu, chroniczny stres zawodowy i brak ruchu, czyli trzy najtańsze i najlepiej udokumentowane czynniki ochronne. I wreszcie – zmedykalizowaliśmy cierpienie, które często jest adekwatną reakcją na nieadekwatne warunki życia, przesuwając odpowiedzialność z systemu na jednostkę. To ty masz się zaadaptować, wyregulować, „zadbać o siebie”.

W efekcie mamy paradoks. Nigdy nie było tylu terapeutów, aplikacji wellness i świadomości zdrowia psychicznego, a wskaźniki depresji i lęku u młodych rosną. Moim zdaniem to nie przypadek – leczymy indywidualnie coś, co produkujemy strukturalnie.

Z Twojej perspektywy klinicznej pewnie widać to codziennie – ile z tego, co trafia do gabinetu, to psychopatologia, a ile racjonalna odpowiedź na środowisko?

Pytanie wróciło do mnie

Na końcu maszyna odbiła piłeczkę. Zapytała, ile z tego, co siada naprzeciwko mnie w gabinecie, to psychopatologia, a ile rozsądna reakcja na otoczenie. Dobre pytanie, choć postawione trochę zero-jedynkowo. Bo w praktyce rzadko jest tak albo tak.

Sporą część tego, co trafia do gabinetu, potrafię opisać jako zdrowy układ nerwowy reagujący trafnie na niezdrowe warunki. Jedna historia, kompozyt kliniczny, nie konkretna osoba, ale każdy element widziałem nieraz. Mężczyzna po czterdziestce, dwoje małych dzieci, od pół roku pracuje na półtora etatu, bo w domu przestało się spinać. Śpi po pięć godzin, w weekendy odsypia i budzi się jeszcze bardziej zmęczony. Mówi, że chyba ma depresję, bo rano nie chce mu się wstawać i zaczął wybuchać na dzieci, „coś jest ze mną nie tak”.

Zapytałem, kiedy ostatnio miał wolny weekend i kto go w tym wszystkim wspiera. Na drugie pytanie odpowiedział, że nikt.

Podobnych historii mam więcej. Nastolatek porównujący się z wyretuszowaną wersją całego świata w wieku, w którym mózg dopiero uczy się, kim jest. Matka małych dzieci, która od dwóch lat nie przespała nocy i słyszy, że powinna zadbać o higienę snu. Owszem, bywa i tak, że mam przed sobą chorobę w pełnym tego słowa znaczeniu i wtedy nazwanie jej po imieniu jest ulgą i początkiem pomocy. Ale bardzo często diagnoza robi coś jeszcze. Cicho podpowiada człowiekowi, że problem jest w nim, że to jego chemia, jego odporność, jego „zaradność” zawiodła. A czasem zawiodło wszystko dookoła, tylko dookoła nie da się wypisać recepty.

Pisałem już o pokrewnym mechanizmie w tekście o niewidocznych zmiennych, o tym, jak łatwo sprowadzamy złożonego człowieka do jednego słupka z efektem grupowym. Tamten tekst dotyczył gabinetu, ten dotyczy systemu, w którym ten gabinet stoi.

Tworzymy choroby, żeby je leczyć

Zmedykalizowaliśmy cierpienie.

Allen Frances, psychiatra, który kierował pracami nad czwartym wydaniem DSM, klasyfikacji zaburzeń psychicznych, napisał po latach książkę Saving Normal – spowiedź człowieka, który od środka patrzył, jak rozpędza się fabryka rozpoznań (Frances, 2013). Z wydania na wydanie rozpoznań przybywa, progi się obniżają, kolejne obszary zwykłego życia dostają kod. Nieśmiałość ciąży ku fobii społecznej, zwykły smutek ku epizodowi, który wypada leczyć. Przedłużona żałoba weszła niedawno do klasyfikacji jako osobne rozpoznanie – u dorosłych licznik startuje dwanaście miesięcy po stracie (American Psychiatric Association, 2022). Wiem, że kryteria są ostrożniejsze, niż to brzmi i że autorom przyświecała troska o ludzi, którzy w żałobie ugrzęźli na lata. Trzydzieści lat małżeństwa dostaje rok na opłakanie, zanim smutek awansuje na objaw.

Można powiedzieć, że mechanizm ten działa w pewnym cyklu. Najpierw definiujemy chorobę tam, gdzie wczoraj było życie. Potem budujemy przemysł, który ją wykrywa – kampanie świadomościowe, przesiewy, aplikacje. Potem leczymy. Na końcu publikujemy wskaźniki skuteczności i cieszymy się zwycięstwem nad przeciwnikiem, którego sami powołaliśmy do istnienia. Każdy w tym rytuale dostaje nagrodę. Przemysł ma rynek, system ma słupki, człowiek ma przynajmniej nazwę na to, co go boli. Przegrywa tylko pytanie, dlaczego boli tylu naraz.

Z diagnozą się przy tym nie rozstaję. Pisałem wyżej, że bywa ulgą i początkiem pomocy i podtrzymuję to każdym rokiem praktyki. Uwiera mnie inflacja. Im szersze sieci zarzucamy, tym więcej wyławiamy ludzi, którym bardziej niż rozpoznania potrzeba warunków do życia, czyli snu, ruchu, ludzi wokół i sensu. Aplikacja mierząca sen potrafi zresztą ten sen skutecznie odebrać. Badacze ukuli już na to termin, ortosomnia (Baron i wsp., 2017). Formalnego rozpoznania z tego jeszcze nie zrobiliśmy, ale mam wrażenie, że to kwestia czasu.

Regulacja afektu jest międzyludzka

Regulacja afektu jest z natury międzyludzka. To zdanie z odpowiedzi maszyny jest klinicznie celne. Od pierwszych dni życia uspokajamy się w kontakcie z innym układem nerwowym, nie w pojedynkę. Uczymy się znosić trudne stany, bo ktoś obok znosił je razem z nami, zanim potrafiliśmy sami. To całkiem dosłowny mechanizm rozwojowy, opisany na długo przed tym, zanim ktokolwiek wymyślił aplikacje wellness.

Samotność ma zresztą twarde liczby. W metaanalizie obejmującej 148 badań i ponad 300 tysięcy osób silne relacje społeczne wiązały się z około 50 procent wyższymi szansami przeżycia w okresie obserwacji (Holt-Lunstad i wsp., 2010). Efekt porównywalny z rzuceniem palenia, mocniejszy niż wpływ otyłości czy braku ruchu. Wspólnota dosłownie trzyma przy życiu, a myśmy pozwolili jej się rozpaść.

I co proponujemy w zamian? Godzinę terapii indywidualnej raz w tygodniu i aplikację do medytacji. Na deficyt relacyjny odpowiadamy procedurą indywidualną. Robimy to z dobrą wolą i całkiem nieźle, tylko ustawieni trochę w poprzek problemu.

Quo vadis, psychoterapio?

Form terapii grupowej i grupowego wsparcia powinno być znacznie więcej – w systemie publicznym i na rynku prywatnym. Myślę to coraz częściej i coraz mniej nieśmiało.

Jeśli rozregulowanie rodzi się między ludźmi, to i domyka się między ludźmi. Grupa jest bliżej samego mechanizmu zmiany niż diada. Daje żywą tkankę wielu relacji naraz, lustro w kilku parach oczu, doświadczenie, że można być w trudnym stanie i nie zostać z nim samemu.

Zresztą niczego tu nie odkrywam. Irvin Yalom, klasyk psychoterapii grupowej, opisał czynniki leczące grupy już dekady temu – uniwersalność, czyli odkrycie, że „nie tylko ja”, altruizm, uczenie interpersonalne, spójność grupy (Yalom i Leszcz, 2020). Przeczytajcie tę listę jeszcze raz i policzcie, ile z tych czynników ma w ogóle szansę zajść w gabinecie, w którym siedzą dwie osoby.

Bez względu na wsad, proces oparty jest na interakcji w grupie. Czy wsadem jest praca psychodynamiczna, poznawczo-behawioralna, ustrukturyzowany program, czy cokolwiek, co dopiero przyniesie przyszłość – to, co leczy, w dużej mierze rozgrywa się w polu między uczestnikami, nie tylko w głowie każdego z osobna. Substancja czy metoda to wsad. Naczyniem jest grupa.

Kuba Greń (dr n. med. Jakub Greń) ukuł pojęcie outegracji. W kontrze do integracji, rozumianej jako układanie ważnych doświadczeń w sobie, outegracja ma się dziać na zewnątrz, w codziennych relacjach, tam gdzie nowe wzorce mają szansę się utrwalić. Koncepcja wyrosła na innym gruncie niż klasyczna psychoterapia, ale mechanizm, który nazywa, obowiązuje też w niej.

Nie twierdzę, że terapia indywidualna jest zbędna. Sam jestem psychoterapeutą i pracuję wyłącznie indywidualnie, więc daleki jestem od zwalniania samego siebie z pracy ;-) Piszę ten tekst, żeby zwrócić uwagę na fenomen terapii indywidualnej i podzielić się refleksją. Czy zacznę prowadzić grupy? Nie wiem, może. Dla części osób terapia indywidualna bywa konieczna, a dla części to jedyny bezpieczny początek, zanim w ogóle da się wejść w grupę. Nie każda faza leczenia i nie każdy człowiek nadaje się do pracy grupowej. Mówię o proporcjach. Dziś oferta, publiczna i prywatna, jest niemal w całości indywidualna, a grupa siedzi w niszy – bywa etapem w ośrodkach dziennych, bywa ciekawostką w prywatnych gabinetach. Chciałbym, żeby była pełnoprawną opcją pierwszego wyboru. Choćby dlatego, że problem jest populacyjny, a grupa – w przeciwieństwie do godziny sam na sam – daje się w ogóle rozłożyć na skalę populacji.

Skoro grupa, to czemu wszędzie kozetka?

Dwadzieścia pięć lat badań, w których te same protokoły terapeutyczne prowadzono raz indywidualnie, raz grupowo. Żadnych istotnych różnic w skuteczności między formatami (Burlingame i wsp., 2016). Grupa działa tak samo dobrze jak diada, a jeden terapeuta obejmuje w tym samym czasie kilkoro pacjentów. Gdyby to był lek, mówilibyśmy o odkryciu dekady. A tak, grzecznie stoi na półce.

Dlaczego więc system wygląda dokładnie odwrotnie? Powodów jest kilka i żaden nie jest głupi. Wstyd. Łatwiej odsłonić się przed jednym profesjonalistą niż przed ośmiorgiem nieznajomych. Logistyka, bo dwa kalendarze spina się łatwiej niż dziesięć. No i rynek. Godzina indywidualna to prosty produkt, łatwy do wyceny i sprzedania, a grupa to produkt trudny, który trzeba miesiącami budować. Do tego mit, że grupa to ekonomiczna wersja terapii, poczekalnia dla tych, dla których zabrakło miejsc „u prawdziwego terapeuty”. W kształceniu wygląda to podobnie. Praca grupowa bywa w programach szkoleń dodatkiem, osobną specjalizacją dla chętnych, a przecież powinna być rdzeniem rzemiosła.

Zwróćcie uwagę, że wszystkie te powody mówią o wygodzie systemu, a żaden o mechanizmie zmiany. Najciekawszy jest wstyd. To on trzyma ludzi z dala od grup i to jego grupa leczy najskuteczniej. Moment, w którym człowiek odkrywa, że ze swoim doświadczeniem wcale nie jest sam, bywa wart więcej niż niejedna trafna interpretacja. A poprzeczka dla prowadzącego wisi co najmniej tak wysoko jak w pracy indywidualnej, bo trzeba trzymać proces kilkorga ludzi naraz i pracować na tym, co dzieje się między nimi tu i teraz.

Męskie kręgi, czyli popyt bez podaży

Że zapotrzebowanie na grupę istnieje, widać najlepiej tam, gdzie profesjonaliści zostawili pustą przestrzeń. Fenomen ostatnich lat – męskie kręgi. Mężczyźni, którym kultura przez dekady zabraniała mówić o emocjach, siadają w kółku, przy ogniu albo w wynajętej sali. I mówią. Trudno tego nie docenić. To odpowiedź na realny głód wspólnoty i bycia usłyszanym, dokładnie ten, o którym pisała maszyna.

Mam jednak z kręgami kłopot. W mojej ocenie nierzadko działają jak marketingowy substytut terapii i profesjonalnej pomocy. Wszędzie pada zaklęcie „to nie jest terapia” – na stronach, w regulaminach, w zapowiedziach. A potem rozmawiam z liderami tych grup i z uczestnikami, słucham, co się na spotkaniach dzieje – praca z traumą, z ojcem, ze wstydem, z rozpadem związku – i myślę sobie, to jest terapia. Tyle że prowadzona bez konceptualizacji, bez superwizji, bez odpowiedzialności, którą bierze na siebie profesjonalista. Głębia procesu zostaje. Znika tylko odpowiedzialność za niego.

Wiadomo, bywa różnie. Część kręgów pewnie prowadzona jest mądrze, z pokorą wobec własnych granic. Nie mierzę wszystkich jedną miarą. Z drugiej strony trudno mi udawać, że po „profesjonalnej” stronie panuje pod tym względem porządek. Nie mam poczucia, żeby system odpowiednio dokładnie weryfikował, kto, czego i na jakiej podstawie się podejmuje. Granica między pomocą profesjonalną a nieprofesjonalną bywa więc w praktyce mniej ostra, niż brzmi akapit wyżej.

Podobne obawy budzi we mnie wdrażanie asystentów zdrowienia, ekspertów przez doświadczenie. Idea jest piękna. Osoba, która sama przeszła kryzys psychiczny, wraca do systemu jako wsparcie dla innych, z wiedzą, której nie daje żaden podręcznik. Tylko że między piękną ideą a codzienną praktyką stoi to samo pytanie, co przy kręgach. Kto i po czym ocenia gotowość do tej roli, kto ją superwizuje i kto bierze odpowiedzialność, gdy proces kogoś przerośnie. W praktyce… zobaczymy.

Cały ten wątek to dla mnie mniej zarzut wobec kręgów, a bardziej lustro dla mojego środowiska. Ludzie głosują nogami. Popyt na grupową formę pracy nad sobą jest ogromny, a myśmy jako profesja oddali go walkowerem, bo trzymamy się diady. Skoro nie dajemy ludziom profesjonalnych grup, znajdą sobie nieprofesjonalne.

Na koniec – pytanie zamiast odpowiedzi

Zostawmy więc paradoks tam, gdzie postawiła go maszyna. Nigdy nie mieliśmy tylu terapeutów, aplikacji i kampanii świadomościowych, a młodym jest gorzej. Być może właśnie dlatego, że część tego cierpienia sami wyprodukowaliśmy, część przemianowaliśmy na choroby, a na resztę odpowiadamy pojedynczą procedurą indywidualną.

Nie mam na to gotowej odpowiedzi i nie ufam nikomu, kto ma. Ale gdybym miał obstawiać kierunek, obstawiałbym więcej „między ludźmi”, a mniej „w jednostce”. Więcej terapii grupowej i grupowych form wsparcia, w systemie i na rynku. Zmianę domykaną między ludźmi, nie tylko w sobie. I odwagę, żeby nie każde cierpienie od razu przemianowywać na chorobę.

A Wy jak to widzicie – z gabinetu, z sali grupowej, z własnego życia? Napiszcie, pogadajmy. Bo jeśli maszyna ma rację i to wszystko rozgrywa się między nami, to i tę rozmowę najlepiej prowadzić razem.

Źródła

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (wyd. 5 poprawione; DSM-5-TR). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425787

Baron, K. G., Abbott, S., Jao, N., Manalo, N. i Mullen, R. (2017). Orthosomnia: Are some patients taking the quantified self too far? Journal of Clinical Sleep Medicine, 13(2), 351–354. https://doi.org/10.5664/jcsm.6472

Burlingame, G. M., Seebeck, J. D., Janis, R. A., Whitcomb, K. E., Barkowski, S., Rosendahl, J. i Strauss, B. (2016). Outcome differences between individual and group formats when identical and nonidentical treatments, patients, and doses are compared: A 25-year meta-analytic perspective. Psychotherapy, 53(4), 446–461. https://doi.org/10.1037/pst0000090

Frances, A. (2013). Saving normal: An insider’s revolt against out-of-control psychiatric diagnosis, DSM-5, big pharma, and the medicalization of ordinary life. William Morrow.

Greń, J. – o integracji i outegracji doświadczeń. jakubgren.com

Holt-Lunstad, J., Smith, T. B. i Layton, J. B. (2010). Social relationships and mortality risk: A meta-analytic review. PLoS Medicine, 7(7), e1000316. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000316

Warchoł, Ł. (2026). Niewidoczne zmienne: czego jeszcze nie rozumiemy w terapii psychodelicznej?

Yalom, I. D. i Leszcz, M. (2020). The theory and practice of group psychotherapy (wyd. 6). Basic Books.