# Diagnosta od jednego rozpoznania: dlaczego nie da się diagnozować samego ADHD > Powstał nowy zawód – „diagnosta ADHD". Ale rozpoznanie stawia się przez różnicowanie, a różnicować można tylko z tym, co się zna z gabinetu. Wyobraźcie sobie psychiatrę, który diagnozuje wyłącznie depresję. _Źródło: https://lukaszwarchol.com/blog/diagnosta-od-jednego-rozpoznania_ --- Coraz częściej słyszę zdanie, które jeszcze kilka lat temu nie miałoby sensu, „jestem diagnostką ADHD". Nie „psycholożką, która diagnozuje między innymi ADHD", tylko diagnostką ADHD. Zawód, specjalizacja, tożsamość zawodowa, opisana jedną jednostką z klasyfikacji. Są kursy, po których dostaje się na to certyfikat. Są gabinety, które robią wyłącznie to. Są cenniki z jedną pozycją. Rozumiem, skąd to się bierze. Kolejki są długie, potrzeba jest realna, wiele osób chodziło latami nierozpoznanych i wreszcie ktoś ich słucha. Sam prowadzę [szkolenia z diagnozy ADHD](/szkolenia/) i uważam, że są potrzebne, więc mam w tej sprawie interes i mówię o tym od razu, zanim powiem cokolwiek dalej. Ale właśnie dlatego, że jestem w środku tego rynku, chcę powiedzieć coś, co brzmi wbrew niemu. **Nie da się być diagnostą jednego rozpoznania.** Nie dlatego, że to zbyt wąskie albo mało ambitne. Dlatego, że to jest wewnętrznie sprzeczne. Rozpoznanie stawia się przez różnicowanie, a różnicować można tylko z tym, co się zna. Nie z tym, o czym się czytało, tylko z tym, co się widziało i prowadziło. ## Wyobraźcie sobie psychiatrę od depresji Zróbmy eksperyment myślowy. Wyobraźcie sobie psychiatrę, który diagnozuje wyłącznie depresję. Przychodzi do niego człowiek, nastrój na dnie, nic go nie cieszy, budzi się o czwartej, schudł sześć kilo. Psychiatra od depresji rozpoznaje depresję. Ma rację? Czasem tak. A czasem to niedoczynność tarczycy. Albo niedokrwistość. Albo faza depresyjna choroby afektywnej dwubiegunowej, i wtedy sam lek przeciwdepresyjny potrafi wypchnąć tę osobę w manię. Albo bezdech senny, po którym ktoś od dwóch lat nie spał ani jednej całej nocy. Albo początek otępienia u sześćdziesięciolatka. Albo żałoba, która ma prawo trwać. Albo osobowość, w której pustka jest stanem stałym, a nie epizodem. Zwróćcie uwagę na jedno. Ten psychiatra może być w depresji **świetny.** Może znać każdą metaanalizę, każdy algorytm leczenia, każdą skalę. Jego problem nie polega na tym, że wie za mało o depresji, tylko na tym, że **wie za mało o wszystkim, co depresją nie jest.** A to jest dokładnie ta wiedza, która decyduje o trafności rozpoznania. Brzmi absurdalnie? W psychiatrii tak. Nikt nie wypisuje certyfikatu „diagnosta depresji". Nikomu nie przyszłoby do głowy otworzyć gabinet, w którym robi się wyłącznie diagnozę epizodu depresyjnego. W diagnozie ADHD zrobiliśmy dokładnie to i uznaliśmy, że to normalne. ## Kryterium, o którym się nie mówi W DSM-5 kryteria ADHD nie kończą się na liście objawów. Jest ich pięć i to piąte, kryterium E, brzmi mniej więcej tak, objawy nie występują wyłącznie w przebiegu schizofrenii lub innego zaburzenia psychotycznego **i nie są lepiej wyjaśnione przez inne zaburzenie psychiczne**. Wymienia się tu wprost zaburzenia nastroju, lękowe, dysocjacyjne, osobowości oraz stany związane z używaniem substancji. ICD-11 stawia analogiczny warunek. To nie jest przypis. To jest kryterium równorzędne z pozostałymi, bez niego rozpoznania po prostu nie ma. Kryterium A sprawdzicie wywiadem o objawach. Kryterium B, wiekiem ich wystąpienia. Kryterium C, obecnością w dwóch kontekstach. Kryterium D, wpływem na funkcjonowanie. Wszystkie one pytają o pacjenta. **Kryterium E sprawdzacie sobą.** Swoją wiedzą o tym, co jeszcze potrafi wyglądać dokładnie tak samo. Nie ma kwestionariusza, który je za was wypełni, bo nie da się zapytać pacjenta, czy jego objawy nie są przypadkiem lepiej wyjaśnione przez coś innego. Innymi słowy, w samą definicję ADHD wpisana jest lista lektur obowiązkowych, i nie jest to lista o ADHD. To nie jest przy tym mój prywatny rygor. Europejski konsensus w sprawie diagnozy i leczenia ADHD u dorosłych, sygnowany przez sześćdziesięciu trzech ekspertów, traktuje ocenę współwystępowania i różnicowanie jako część standardowego postępowania diagnostycznego, nie jako nadprogramową staranność dla szczególnie sumiennych ([Kooij i wsp., 2019](https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2018.11.001)). ## Z czym właściwie różnicujemy Zobaczmy więc, co jest na tej liście. Nie w formie wyliczanki z podręcznika, tylko tak, jak to wygląda w gabinecie. - **Zaburzenia nastroju.** Trudność w koncentracji jest kryterium depresji, nie tylko ADHD. Osoba w epizodzie zaznaczy w każdej skali objawowej to samo pole, co osoba z ADHD. - **Choroba afektywna dwubiegunowa**, zwłaszcza typ II i cyklotymia. Napędzenie, gadatliwość, impulsywne decyzje, sen skrócony do czterech godzin, opowiedziane po fakcie brzmią jak „mam tak od zawsze". Pomyłka w tę stronę jest kosztowna, bo prowadzi do leczenia stymulantem stanu, na który stymulant nie zadziała. - **Zaburzenia lękowe.** Kiedy cała uwaga jest zajęta zamartwianiem się, nie zostaje jej na nic innego. Z zewnątrz nie da się tego odróżnić od rozproszenia. - **PTSD i złożone PTSD.** Nadmierne pobudzenie, czujność, przerywany sen, „odpływanie". To ostatnie bywa dysocjacją, nie dekoncentracją. Wygląda identycznie i reaguje zupełnie inaczej. W danych populacyjnych liczba niekorzystnych doświadczeń dziecięcych wiąże się z rozpoznaniem ADHD i jego nasileniem w relacji dawka–odpowiedź ([Brown i wsp., 2017](https://doi.org/10.1016/j.acap.2016.08.013)). To nie znaczy, że ADHD „jest traumą". Znaczy, że te dwie rzeczy chodzą razem na tyle często, że nie da się ocenić jednej bez zapytania o drugą. - **Zaburzenia osobowości**, w szczególności organizacja borderline. Impulsywność, rozregulowanie afektu, chaos w relacjach i pracy, niestabilne poczucie siebie. Nakładanie się obrazów jest tu na tyle duże, że doczekało się osobnych przeglądów, i wniosku, że różnicowanie jest trudne, a pomyłka w każdą stronę prowadzi do nieskutecznego leczenia ([Weiner i wsp., 2019](https://doi.org/10.2147/NDT.S192871)). - **Spektrum autyzmu i AuDHD.** Przeciążenie sensoryczne, zmęczenie maskowaniem, wyczerpanie funkcji wykonawczych. - **Używanie substancji**, w obie strony. I jako przyczyna obrazu, i jako samoleczenie obrazu, który był wcześniej. - **Zaburzenia snu.** Bezdech, opóźniona faza snu, przewlekły deficyt. Człowiek, który od pięciu lat śpi po pięć godzin, ma deficyty poznawcze i nie potrzebuje na to rozpoznania psychiatrycznego. - **Somatyka.** Tarczyca, niedokrwistość, ferrytyna, witamina B12, następstwa infekcji, działania niepożądane leków. - **Funkcjonowanie poznawcze.** Specyficzne trudności w uczeniu się, funkcjonowanie intelektualne poniżej przeciętnej, a u osób starszych wczesne zmiany neurodegeneracyjne. - I na koniec rzecz, o której mówi się najrzadziej, **zwyczajna zmienność w nieznośnych warunkach.** Wypalenie, dwoje dzieci i etat, opieka nad chorym rodzicem, telefon w ręku przez czternaście godzin. Czasem człowiek nie ma ADHD. Czasem ma życie, którego w tej formie nie da się unieść. Popatrzcie na tę listę jeszcze raz i zadajcie sobie jedno pytanie. **Ile z tych rzeczy trzeba umieć rozpoznać, żeby móc powiedzieć „to jest ADHD"?** Odpowiedź to wszystkie. Nie „mieć o nich pojęcie". Rozpoznać, u konkretnej osoby, która siedzi naprzeciwko i nie mówi tego wprost. ## Ból w klatce piersiowej Druga analogia, bo pierwsza była z mojego podwórka, a ta wyraźniej pokaże siłę zagrożenia w błędnym różnicowaniu. Na izbę przyjęć trafia człowiek z bólem w klatce piersiowej. To może być zawał. Może być rozwarstwienie aorty, zator tętnicy płucnej, odma, zapalenie osierdzia, refluks albo napad paniki. Lekarz, który zna wyłącznie zawał, rozpozna zawał u wszystkich siedmiu. Sześć razy się pomyli, a przy rozwarstwieniu aorty pomyłka może kosztować życie, bo leczenie, które pomaga w jednym, w drugim szkodzi. Nikt nie nazwie takiego lekarza specjalistą. Nazwiemy go kimś, kto nie powinien pracować na izbie przyjęć. Na marginesie Radiologia ma na pokrewny błąd własną nazwę, *satisfaction of search*, „zadowolenie z wyszukiwania". Po wykryciu jednej zmiany na obrazie wykrywalność kolejnych spada. Nie dlatego, że ich nie widać, tylko dlatego, że pytanie zostało zamknięte. ¹ Efekt opisali eksperymentalnie Berbaum i wsp. (1990) w *Investigative Radiology*, 25(2), 133–140 ([DOI](https://doi.org/10.1097/00004424-199002000-00006)). W nauce o poznaniu przemianowano go później na *subsequent search miss*, właśnie dlatego, że nazwa „zadowolenie z wyszukiwania" sugeruje mechanizm (usatysfakcjonowany obserwator przestaje szukać), którego dane nie potwierdzają, przegląd Adamo i wsp. (2021), *Cognitive Research: Principles and Implications*. Przywołuję to jako ciekawostkę, nie jako dowód. Przeniesienie efektu z odczytu obrazu na proces diagnostyczny w gabinecie jest moją analogią, nie ustaleniem tych badań. ## Co się dzieje, kiedy ktoś naprawdę różnicuje Jest badanie, które powinno być lekturą obowiązkową dla każdego, kto diagnozuje ADHD u dorosłych. Sibley i wsp. wzięli grupę osób z badania MTA, u których objawy ADHD pojawiły się dopiero po dzieciństwie, klasyczny obraz „późnego ADHD". Zamiast oprzeć się na przesiewie, zastosowali stopniowaną procedurę diagnostyczną na danych zbieranych wielokrotnie między dziesiątym a dwudziestym piątym rokiem życia, relacje rodziców, nauczycieli i samych badanych, informacje o używaniu substancji, o innych zaburzeniach, o tym, **kiedy i w jakim kontekście** objaw występował. Około **95%** osób z podwyższonymi objawami nie przeszło przez tę procedurę. Najczęstszy powód wykluczenia, objawy i trudności występowały wyłącznie w kontekście intensywnego używania substancji. Poza tym fluktuacje poznawcze bez realnego upośledzenia funkcjonowania oraz obrazy tłumaczone współwystępującym zaburzeniem. Autorzy piszą wprost, że bez starannej oceny **wyniki fałszywie dodatnie są częste** ([Sibley i wsp., 2018](https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2017.17030298)). Czym to badanie różniło się od typowej wizyty diagnostycznej? Nie lepszym kwestionariuszem. Nie dłuższą skalą. **Różnicowaniem.** Ci sami ludzie, te same objawy, ten sam wynik przesiewowy, i dziewiętnastu na dwudziestu z innym wnioskiem, kiedy ktoś rzetelnie sprawdził kryterium E. Jedno zastrzeżenie, żeby nie nadinterpretować. To badanie dotyczy konkretnej grupy, osób z objawami pojawiającymi się po dzieciństwie, i tych 95% nie wolno przenosić na całą populację zgłaszającą się po diagnozę. Ale kierunek jest nie do podważenia. **Różnicowanie nie jest formalnością domykającą proces. Ono zmienia odpowiedź.** ## Kto do ciebie przychodzi i co z tego wynika Do gabinetu, który ogłasza się jako miejsce diagnozy ADHD, nie przychodzi przekrój populacji. Przychodzą ludzie, którzy już podejrzewają u siebie ADHD, często po miesiącach czytania, oglądania i rozpoznawania się w cudzych opisach, często z wypełnioną skalą w telefonie. Prawdopodobieństwo wstępne jest w tej grupie ogromne. Warto przy tym wiedzieć, co dokładnie oglądali. W analizie stu najpopularniejszych filmów o ADHD na TikToku **52% oceniono jako wprowadzające w błąd**, a większość z nich stworzyły osoby spoza ochrony zdrowia ([Yeung i wsp., 2022](https://doi.org/10.1177/07067437221082854)). Nie przywołuję tego, żeby kpić z pacjentów. Ludzie szukają języka na własne doświadczenie i to jest zrozumiałe. Przywołuję to, bo opisuje **materiał, z którym ktoś do was przychodzi**, gotową hipotezę, często dobrze dopasowaną do siebie samej, zbudowaną z treści, które w połowie były nietrafne. Nakładają się tutaj dwie rzeczy. **Próba jest wyselekcjonowana pod jedną hipotezę, a diagnosta ma jedną hipotezę do dyspozycji.** W takim układzie potwierdzenie jest niemal gwarantowane, i nie dlatego, że ktoś jest nieuczciwy. Dlatego, że nie ma z czym przegrać. Narzędzia tego nie uratują, bo nie są od tego. ASRS jest przesiewem, zbudowanym tak, żeby nie przeoczyć, co z definicji oznacza, że będzie nadwykrywał. DIVA jest wywiadem ustrukturyzowanym. Bardzo porządkuje rozmowę o kryterium A, ale nie odpowiada za kryterium E. Żadne z nich nie mówi, **skąd** bierze się objaw. I to nie jest zarzut wobec konkretnego narzędzia, to własność całej tej klasy narzędzi. Harrison i Edwards przejrzeli systematycznie wszystkie badania walidacyjne skal i przesiewowych wywiadów stosowanych u dorosłych, które w ogóle podawały czułość i swoistość. Obraz jest zdumiewająco spójny. **Wartość predykcyjna wyniku ujemnego przekracza 96%, a wartość predykcyjna wyniku dodatniego sięga w próbach klinicznych najwyżej 61%, przy czym w większości badań nie przekracza 20%** ([Harrison i Edwards, 2023](https://doi.org/10.1177/10870547231177470)). Po ludzku, te narzędzia są znakomite w **wykluczaniu** i słabe w **potwierdzaniu.** Ujemny wynik przesiewu to mocna informacja, prawdopodobnie nie o to chodzi. Dodatni jest zaproszeniem do pracy, a nie jej wynikiem. I właśnie ta praca, której skala nie wykona, jest tym, czego diagnosta od jednego rozpoznania nie ma czym zrobić. Widać to zresztą i na poziomie pojedynczej skali. Kiedy ASRS podano dorosłym z depresją, zaznaczali oni wszystkie osiemnaście pozycji częściej niż osoby zdrowe, a liczba zaznaczonych pozycji wiązała się z nasileniem lęku ([Dunlop i wsp., 2018](https://doi.org/10.3390/bs8040037)). Skala nie odróżni „nie mogę się skupić, bo mój mózg działa tak od zawsze" od „nie mogę się skupić, bo od trzech lat żyję w stanie czuwania". Obie osoby zaznaczą to samo pole. Odróżnienie tego jest pracą diagnosty i tylko diagnosty. ## „Ale przecież specjalizacja jest dobra" To najuczciwszy zarzut wobec wszystkiego, co tu piszę, więc odpowiem na niego wprost. Tak, specjalizacja jest dobra. Medycyna bez niej nie działa i nikt nie chciałby wracać do lekarza od wszystkiego. Trzeba tylko rozdzielić dwa etapy, bo cała rzecz siedzi w tym rozdzieleniu. **W leczeniu ADHD specjalizacja jest jak najbardziej na miejscu.** Dobieranie i miareczkowanie leków, praca nad funkcjami wykonawczymi, trening uwagi, psychoedukacja, prowadzenie osoby, która już wie, z czym ma do czynienia. Tu wąska i głęboka kompetencja daje realną przewagę. **Na etapie ustalania, czy to w ogóle ADHD, specjalizacja w ADHD przewagi nie daje.** Pytanie na tym etapie nie brzmi „jak pracować z ADHD", tylko „czy to jest ADHD, a jeśli nie, to co". Widać wtedy, gdzie ta specjalizacja naprawdę leży. **Specjalizacją nie jest ADHD. Specjalizacją jest psychologia kliniczna i psychiatria, a w nich diagnoza różnicująca.** Umiejętność utrzymania kilku hipotez naraz, sprawdzenia ich po kolei i odrzucenia tej, którą pacjent przyniósł, jeśli nie wytrzymuje próby. Tego uczy się latami i z definicji nie może to być kompetencja wąska. Popatrzmy zresztą, czym specjalizacja jest w medycynie. Kardiolog i neurolog specjalizują się w **układach.** Nawet ten najwęższy przykład, jaki przychodzi mi do głowy, specjalista od leczenia bólu, zajmuje się **bólem w bardzo różnych schorzeniach** i musi je wszystkie rozumieć. Im węższa specjalizacja, tym **lepiej**, a nie gorzej, trzeba znać sąsiedztwo. Specjalizacja jest zawsze specjalizacją w polu, a pole definiuje się przez to, z czym graniczy. ADHD nie jest polem. To jest jedno z możliwych zakończeń procesu diagnostycznego. Dlatego **„specjalista od jednej diagnozy" jest absurdem sam w sobie**, niezależnie od tego, jak dobrze zna tę jedną. Nikt nie jest specjalistą od jednej odpowiedzi. Pisałem już raz coś bardzo podobnego, w zupełnie innym kontekście – przy okazji [terapii wspomaganej psychodelikami](/blog/niewidoczne-zmienne/), gdzie jestem przeciwny temu, by ktoś specjalizował się wyłącznie w niej. Powtórzę tę samą myśl – **żeby dobrze improwizować, trzeba najpierw umieć czytać nuty.** ## Nawet kiedy trafisz, to nie koniec Załóżmy jednak, że rozpoznanie jest trafne. Ta osoba naprawdę ma ADHD. Czy wtedy wąskość diagnosty przestaje mieć znaczenie? Nie. ADHD rzadko przychodzi samo. W systematycznym przeglądzie trzydziestu dwóch badań rozpowszechnienie zaburzeń nastroju, lękowych, związanych z używaniem substancji i zaburzeń osobowości było w grupach z ADHD wyraźnie wyższe niż w grupach bez niego, przy czym rozstępy między badaniami są szerokie i zależą od populacji oraz od użytych narzędzi ([Choi i wsp., 2022](https://doi.org/10.1371/journal.pone.0277175)). Kto diagnozuje ADHD u dorosłych, ten w praktyce pracuje głównie z obrazami złożonymi. To jest reguła, nie wyjątek. Diagnosta, który umie tylko ADHD, znajdzie w takim obrazie ADHD i się zatrzyma. Formalnie będzie miał rację. Klinicznie opisze może jedną trzecią tego, co się z tą osobą dzieje – i, co gorsza, poda jej **jedną trzecią wyjaśnienia jako całość.** Rozpoznanie trafne, ale niepełne, potrafi zaszkodzić bardziej niż rozpoznanie ewidentnie błędne. Błędne prędzej czy później się rozsypie, bo nic z niego nie wynika. Niepełne trzyma się latami, bo przecież się zgadza. ## Zaburzenie uwagi to gorączka, nie rozpoznanie Zanim powiem, jak to zorganizować, jedna rzecz o samym objawie, bo z niego wynika wszystko pozostałe. **Zaburzenie uwagi jest objawem tak uniwersalnym, że samo z siebie nie wskazuje prawie na nic.** Uwaga jest funkcją wypadkową. Zależy od nastroju, od lęku, od snu, od tarczycy, od substancji, od poziomu pobudzenia, od motywacji, od tego, czy człowiek czuje się bezpiecznie, czy musi się pilnować, i od tego, ile zasobów zostaje mu po całym dniu regulowania czegoś innego. Powiedzieć „ma zaburzenia uwagi" to powiedzieć tyle, co „ma gorączkę". Zdanie prawdziwe i prawie bezużyteczne, dopóki nie wiadomo, z czego wynika. Dlatego w procesie diagnostycznym ADHD **musi wybrzmieć zdanie o osobowości i o funkcjonowaniu w relacjach.** Nie jako uprzejmy dodatek – „przy okazji zrobiliśmy też testy osobowości". Jako **warunek interpretacji objawu głównego.** To, jak ktoś reguluje afekt, jak znosi frustrację i porażkę, jak trzyma się jego poczucie siebie, jak wygląda bliskość i jak wygląda konflikt, co się dzieje, kiedy ktoś go zawiedzie – to nie jest tło dla ADHD. To jest część odpowiedzi na pytanie, **czy** to ADHD. Bez tego macie termometr i nic więcej. ## Dlaczego to powinien być proces zespołowy Jeśli pole różnicowania jest tak szerokie, jak pokazuje lista wyżej, to uczciwy wniosek nie brzmi „diagnosta ADHD powinien więcej doczytać". Brzmi inaczej – **kompetencja jednej osoby tego nie obejmuje** – i nie musi, jeśli proces jest zaprojektowany zespołowo. Psycholog i psychiatra w jednym procesie diagnostycznym, nie w dwóch osobnych wizytach, o których żadna ze stron nie wie. **Psychiatra wnosi** różnicowanie, którego psycholog nie domknie sam – dwubiegunowość, stany psychotyczne, somatykę, działanie leków i substancji, ocenę ryzyka. Wnosi też decyzję o leczeniu, którą ktoś musi podjąć i za którą ktoś odpowiada – a odpowiedź na leczenie sama jest daną diagnostyczną. I wnosi obraz przebiegu, czyli to, co się z tym człowiekiem działo w czasie. **Psycholog wnosi** to, czego nie da się odczytać z jednej rozmowy. Ocenę funkcji poznawczych i jej interpretację, nie samo podanie testu. Ocenę struktury osobowości. Historię rozwojową sprzed dziesiątego roku życia, sięgniętą do świadectw i do rodziców, a nie do pamięci pacjenta o sobie samym. Funkcjonowanie w relacjach. I czas – wywiad, który trwa godziny, i obserwację człowieka w kontakcie przez te godziny. Ale najciekawsze nie jest to, że te kompetencje się dopełniają. Najciekawsze jest to, że **one się nawzajem sprawdzają.** Psychiatra widzi przebieg i odpowiedź na leczenie. Psycholog widzi strukturę i to, jak człowiek działa w relacji. Kiedy te dwa obrazy się nie zgadzają, to jest **najcenniejsza informacja w całym procesie** – bo dokładnie tam mieszka błąd. Zgodność uspokaja. Rozbieżność uczy. Podam to na konkrecie, bo widziałem to nie raz w obie strony. Raz obraz w gabinecie psychiatrycznym układa się w podręcznikowe ADHD i sam bym go tak przeczytał – a trzy godziny wywiadu i testy pokazują, że dekoncentracja jest zależna od stanu, pojawia się wyłącznie w okresach niestabilności afektywnej, a przed dziewiętnastym rokiem życia nie ma po niej śladu. Innym razem odwrotnie – psycholog czyta chaos jako organizację osobowości, a psychiatra zwraca uwagę, że relacja matki o szkole podstawowej jest podręcznikowym ADHD, a to, co wygląda na osobowość, jest trzydziestoma latami konsekwencji nierozpoznanego zaburzenia. Żadna z tych korekt nie wyszłaby od jednej osoby, bo żadna z tych osób nie patrzyła w złe miejsce. Każda patrzyła w swoje. Zwróćcie zresztą uwagę, że to częściowo domyka problem z poprzedniej sekcji. Dwie osoby, które się nie zgadzają, są **formą pętli zwrotnej** – jedyną dostępną od razu, bez czekania dwóch lat na to, co będzie dalej. Europejski konsensus mówi o pełnej ocenie klinicznej i psychospołecznej, obejmującej współwystępowanie i funkcjonowanie ([Kooij i wsp., 2019](https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2018.11.001)). W praktyce to znaczy – więcej niż jedna para oczu i więcej niż jedna kompetencja. I tu widać, dlaczego „diagnosta ADHD" jako samodzielny zawód jest konstrukcją tak dziwną. Bierze proces, który potrzebuje dwóch kompetencji, i sprasowuje go do jednego certyfikatu. Znam realia, więc powiem też, jak to zrobić, kiedy nie da się zrobić w pełni. Kolejki są długie, refundacji nie ma, a w wielu miejscach po prostu nie ma z kim skonsultować. Wersja minimalna nie wymaga zespołu w jednym budynku ani wspólnego gabinetu. Wymaga **procesu, w którym są dwie perspektywy** – konsultacji, omówienia przypadku, nawyku niezamykania opinii, dopóki nie spojrzał na nią ktoś z drugiego zawodu. A kiedy naprawdę nie da się tego zorganizować – napiszcie w opinii, czego **nie** ocenialiście. Diagnoza z zaznaczonymi granicami jest uczciwa. Diagnoza udająca kompletność nie jest. ## Dwie osoby, dwa kierunki tej samej pomyłki Poniżej dwie winietki. To kompozyty kliniczne, nie konkretni pacjenci. **Pierwsza.** Kobieta, 34 lata. Zapominanie, prokrastynacja, chaos w dokumentach, poczucie, że wszystko robi na ostatnią chwilę. Skala przesiewowa wypełniona na maksa jeszcze przed wizytą. Rozpoznanie po jednym spotkaniu, wkrótce potem leczenie. Przez trzy tygodnie lepiej, potem gorzej niż na początku – więcej lęku, gorszy sen. O co nie zapytano – że od dziewiętnastego roku życia bywają okresy, w których „znika sobie sama z siebie"; że każdy związek kończy się tak samo; że to, co wyglądało na rozproszenie, jest nieobecnością dysocjacyjną. Rozpoznanie było odpowiedzią na pytanie, które ktoś zadał – ale nie na to, z czym ona naprawdę przyszła. **Druga.** Mężczyzna, 41 lat. Piętnaście lat w systemie z rozpoznaniem zaburzenia osobowości. Chaos, zmiany pracy, decyzje podejmowane w pięć minut, konflikty, poczucie bycia „trudnym pacjentem". Nikt przez piętnaście lat nie zapytał, jak to wyglądało, kiedy miał osiem lat. Nie zajrzał do świadectw. Nie porozmawiał z matką. ADHD było tam przez cały czas – nie zamiast tamtego rozpoznania, tylko obok niego. To nie są dwa przeciwne problemy. Nadrozpoznawalność i niedorozpoznawalność wyglądają jak spór dwóch obozów, a są **tym samym błędem oglądanym z dwóch stron – za mało różnicowania.** Ten sam specjalista, który postawi ADHD osobie po traumie, przeoczy ADHD u osoby z rozpoznaniem osobowościowym. To jeden deficyt, nie dwa. Warto przy tym być uczciwym co do danych. Przegląd Kazdy i wsp. znalazł przekonujące dowody na nadrozpoznawanie ADHD u dzieci i młodzieży, zwłaszcza w łagodniejszych obrazach, gdzie szkody z rozpoznania mogą przeważać nad korzyściami ([Kazda i wsp., 2021](https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.5335)). To nie jest praca podważająca istnienie ADHD ani sens jego leczenia, i nie w tym celu ją tu przywołuję. Przywołuję ją, bo pokazuje, że ryzyko idzie w obie strony i że próg rozpoznania nie jest sprawą techniczną. ## Czego nie da się nadrobić kursem Ktoś powie – dobrze, wystarczy więc, że diagnosta ADHD przeczyta o tych wszystkich zaburzeniach. Doczyta różnicowanie, zrobi dodatkowy moduł szkolenia. Nie wystarczy. Dlaczego? Kryteria można przeczytać w dwadzieścia minut. Kryteria są najłatwiejszą częścią tej pracy. Rozpoznawanie polega na czymś innym – na tym, że macie w sobie **wzorzec** tego, jak dana rzecz wygląda u żywego człowieka, i porównujecie do niego to, co widzicie. Ten wzorzec nie bierze się z lektury. Bierze się z godzin spędzonych z ludźmi, którzy to mają. Czytanie o organizacji borderline i siedzenie przez rok naprzeciwko osoby z organizacją borderline to nie jest ta sama wiedza. Pierwsza pozwala zdać egzamin. Druga sprawia, że w czterdziestej minucie wywiadu coś się w was odzywa – jeszcze bez nazwy, jeszcze bez uzasadnienia, po prostu **„to nie to"** – i zadajecie inne pytanie, niż zamierzaliście. Cała trafność diagnostyczna mieszka w tym momencie. Nie w formularzu. Dlatego kiedy mówię „trzeba mieć doświadczenie z tym, z czym się różnicuje", nie mam na myśli oczytania. Mam na myśli, że trzeba było te osoby widzieć. Najlepiej dłużej niż raz. ## Pętla zwrotna, której tu nie ma Praca terapeutyczna ma wbudowaną korektę. Prowadzicie kogoś dwa lata i rzeczywistość konsekwentnie sprawdza wasze hipotezy. To, co założyliście na trzeciej sesji, rozsypuje się na trzydziestej i musicie z tym coś zrobić. Uczycie się na własnych pomyłkach, bo one do was wracają. Gabinet, w którym stawia się jedno rozpoznanie i wydaje opinię, takiej pętli nie ma. Widzicie człowieka raz albo dwa, piszecie dokument i nie dowiadujecie się nigdy, co było dalej. Jeśli rozpoznanie było trafne – nie dowiecie się. Jeśli było nietrafne – też nie. Nie chodzi o to, że ktoś się myli; mylimy się wszyscy i to jest wliczone w zawód. **Chodzi o to, że diagnosta od jednego rozpoznania nie ma jak się o tym dowiedzieć.** Jego pomyłki nie wracają do niego. Wracają do kolejnych gabinetów, czasem po latach, już jako „byłam diagnozowana, mam ADHD, leki nie działają". ## Co z tym zrobić Nie apeluję, żeby przestać diagnozować ADHD. Siedem rzeczy węższych i bardziej praktycznych. 1. **Pracuj w populacji nieselekcjonowanej.** Jeśli wszyscy twoi pacjenci przyszli po ADHD, znajdź sobie miejsce, gdzie ludzie przychodzą ze wszystkim. Inaczej nigdy nie zobaczysz, jak wygląda rozkład. 2. **Rób coś więcej niż samą diagnozę.** Prowadź terapię, choćby kilku osób. Długi kontakt jest jedynym wiarygodnym nauczycielem tego, jak struktura, trauma i dwubiegunowość wyglądają w czasie. 3. **Zbuduj sobie drugą perspektywę.** Jeśli nie pracujesz w zespole, miej przynajmniej jedną osobę z drugiego zawodu, do której możesz zadzwonić przed wydaniem opinii – i realnie dzwoń. Szczególnie w tych przypadkach, w których jesteś najbardziej pewny. 4. **Superwizuj proces, nie wynik.** I przynoś na [superwizję](/umow-spotkanie/superwizja-diagnozy-psychologicznej/) przede wszystkim te przypadki, w których obraz się nie składa – nie te, w których wszystko pasuje. 5. **Domykaj pętlę.** Zapytaj po pół roku, co się stało. To jedyny sposób, żeby twoje pomyłki wracały do ciebie, a nie do kogoś innego. 6. **Naucz się mówić „jeszcze nie wiem".** Proces diagnostyczny ma prawo trwać dłużej niż jedno spotkanie, a czasem właściwym wnioskiem jest „obserwujemy, wracamy za trzy miesiące". To też jest wynik pracy, nie jej brak. 7. **Naucz się wypisywać rozpoznanie, którego nie szukałeś.** Jeśli w twojej dokumentacji z ostatniego roku nie ma ani jednego rozpoznania spoza jednej kategorii, to nie jest informacja o twoich pacjentach. To informacja o tobie. ## Na koniec Powtarzam często jedno zdanie – zachowanie to nie objaw, objaw to nie diagnoza, a diagnoza to nie wyjaśnienie. Dopiszę dziś czwarte. **Rozpoznanie to nie specjalizacja.** Osoba, która siedzi naprzeciwko, nie przyszła z ADHD. Przyszła z tym, że jej życie nie działa tak, jak powinno, i z jedną hipotezą, którą gdzieś usłyszała. Twoim zadaniem nie jest tej hipotezy potwierdzić. Twoim zadaniem jest sprawdzić wszystkie pozostałe – i dopiero wtedy ją wybrać albo odrzucić. To jest cała robota. Reszta to wypełnianie formularza. ## Źródła American Psychiatric Association. (2022). *Diagnostic and statistical manual of mental disorders* (5th ed., text rev.). American Psychiatric Publishing. Adamo, S. H., Gereke, B. J., Shomstein, S. i Schmidt, J. (2021). From „satisfaction of search” to „subsequent search misses”: A review of multiple-target search errors across radiology and cognitive science. *Cognitive Research: Principles and Implications, 6*, 59. https://doi.org/10.1186/s41235-021-00318-w Berbaum, K. S., Franken, E. A., Dorfman, D. D., Rooholamini, S. A., Kathol, M. H., Barloon, T. J., Behlke, F. M., Sato, Y., Lu, C. H. i el-Khoury, G. Y. (1990). Satisfaction of search in diagnostic radiology. *Investigative Radiology, 25*(2), 133–140. https://doi.org/10.1097/00004424-199002000-00006 Brown, N. M., Brown, S. N., Briggs, R. D., Germán, M., Belamarich, P. F. i Oyeku, S. O. (2017). Associations between adverse childhood experiences and ADHD diagnosis and severity. *Academic Pediatrics, 17*(4), 349–355. https://doi.org/10.1016/j.acap.2016.08.013 Choi, W. S., Woo, Y. S., Wang, S. M., Lim, H. K. i Bahk, W. M. (2022). The prevalence of psychiatric comorbidities in adult ADHD compared with non-ADHD populations: A systematic literature review. *PLOS ONE, 17*(11), e0277175. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0277175 Dunlop, B. W., Wu, R. i Helms, K. (2018). Performance of the Adult ADHD Self-Report Scale-v1.1 in adults with major depressive disorder. *Behavioral Sciences, 8*(4), 37. https://doi.org/10.3390/bs8040037 Harrison, A. G. i Edwards, M. J. (2023). The ability of self-report methods to accurately diagnose attention deficit hyperactivity disorder: A systematic review. *Journal of Attention Disorders, 27*(12), 1343–1359. https://doi.org/10.1177/10870547231177470 Kazda, L., Bell, K., Thomas, R., McGeechan, K., Sims, R. i Barratt, A. (2021). Overdiagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents: A systematic scoping review. *JAMA Network Open, 4*(4), e215335. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.5335 Kooij, J. J. S., Bijlenga, D., Salerno, L., i wsp. (2019). Updated European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. *European Psychiatry, 56*, 14–34. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2018.11.001 Sibley, M. H., Rohde, L. A., Swanson, J. M., i wsp. (2018). Late-onset ADHD reconsidered with comprehensive repeated assessments between ages 10 and 25. *American Journal of Psychiatry, 175*(2), 140–149. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2017.17030298 Weiner, L., Perroud, N. i Weibel, S. (2019). Attention deficit hyperactivity disorder and borderline personality disorder in adults: A review of their links and risks. *Neuropsychiatric Disease and Treatment, 15*, 3115–3129. https://doi.org/10.2147/NDT.S192871 World Health Organization. (2019/2021). *International classification of diseases for mortality and morbidity statistics* (11th rev.). https://icd.who.int/ Yeung, A., Ng, E. i Abi-Jaoude, E. (2022). TikTok and attention-deficit/hyperactivity disorder: A cross-sectional study of social media content quality. *The Canadian Journal of Psychiatry, 67*(12), 899–906. https://doi.org/10.1177/07067437221082854 --- © 2026 Łukasz Warchoł. Wszelkie prawa zastrzeżone. Źródło: https://lukaszwarchol.com/blog/diagnosta-od-jednego-rozpoznania